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深圳試水線上買藥走醫(yī)保 結(jié)算騙保難題未破摘要：
醫(yī)藥網(wǎng)3月27日訊 線上購(gòu)藥只能自費(fèi)的瓶頸正被打破。3月25日，記者獲悉，醫(yī)藥新零售企業(yè)叮當(dāng)快藥在深圳率先推出醫(yī)保在線支付服務(wù)，在該平臺(tái)購(gòu)買藥品可直接醫(yī)保結(jié)算。疫情下，醫(yī)療“觸網(wǎng)”進(jìn)一步清障，相關(guān)政策紅利不斷釋放，不少地方政府都積極和線上醫(yī)療平臺(tái)試水線上醫(yī)保。專家表示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+醫(yī)保結(jié)算將是大勢(shì)所趨，推廣至全國(guó)只是時(shí)間問(wèn)題，不過(guò)，在迎來(lái)政策突破的同時(shí)，這種模式也將面臨多重考驗(yàn)。
醫(yī)保“上網(wǎng)”
根據(jù)叮當(dāng)快藥推出的醫(yī)保在線支付服務(wù)，深圳市民可享受線上購(gòu)藥實(shí)時(shí)醫(yī)保結(jié)算，在微信上登錄叮當(dāng)快藥微信商城選購(gòu)藥品進(jìn)入結(jié)算頁(yè)面后，會(huì)看到“醫(yī)保支付”選項(xiàng)，綁定醫(yī)?？ê蠹纯墒褂谩?/div>
叮當(dāng)快藥相關(guān)人士表示，深圳是國(guó)內(nèi)醫(yī)藥O2O醫(yī)保在線支付、本地藥店即時(shí)配送首個(gè)試點(diǎn)。目前在線醫(yī)保支付僅限于非處方藥，醫(yī)保處方的流轉(zhuǎn)對(duì)接正在推進(jìn)中。
據(jù)了解，叮當(dāng)快藥醫(yī)保到家服務(wù)，是由深圳市醫(yī)保局指導(dǎo)完成，目前已實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)打通、實(shí)時(shí)同步。叮當(dāng)快藥“醫(yī)保到家”項(xiàng)目重點(diǎn)解決了醫(yī)保資金安全和用戶用藥安全兩個(gè)問(wèn)題，將醫(yī)保刷卡規(guī)則中原來(lái)需要人為審核的部分，用代碼方式寫入線上程序，確保市民完全合規(guī)使用醫(yī)保。
疫情期間，由于大部分醫(yī)院門診關(guān)閉，患者無(wú)法進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，許多地方政府開始對(duì)線上醫(yī)保“松綁”。據(jù)了解，今年2月以來(lái)，上海、四川、廣東、江蘇等地都明確將互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保結(jié)算體系。2月26日，核心疫區(qū)武漢也聯(lián)合線上醫(yī)療平臺(tái)微醫(yī)開通了醫(yī)保支付，覆蓋高血壓、糖尿病、帕金森、惡性腫瘤等10個(gè)重癥慢病病種，提供線上復(fù)診開方，線下藥店開藥。
與此同時(shí)，在政策層面，也釋放出更多利好信號(hào)。3月2日和5日，國(guó)家先后發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，其中都明確提到，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等服務(wù)模式的創(chuàng)新發(fā)展，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具電子處方、診療費(fèi)和藥費(fèi)醫(yī)保在線直接結(jié)算“開綠燈”。
在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，這是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療借疫情契機(jī)，迎來(lái)政策突破的標(biāo)志。北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家中醫(yī)藥發(fā)展與戰(zhàn)略研究院副研究員鄧勇表示，開通線上醫(yī)保無(wú)論對(duì)平臺(tái)還是廣大患者來(lái)說(shuō)都是利好。
進(jìn)展緩慢
一直以來(lái)，處方流轉(zhuǎn)、線上醫(yī)保結(jié)算都是橫亙?cè)诨ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)面前的兩道“銅墻鐵壁”，線上醫(yī)保始終沒(méi)有完全“松綁”。
據(jù)了解，早在2016年，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部就發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動(dòng)計(jì)劃的通知》，該文件被業(yè)內(nèi)人士視為推動(dòng)醫(yī)保線上支付的有利信號(hào)。
可以看到，近年來(lái)特別是2019年后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+醫(yī)保模式逐漸在部分試點(diǎn)城市和互聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)間展開。2019年1月，京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院宿遷分院正式成立，并與宿遷醫(yī)保局打通了醫(yī)保支付，持當(dāng)?shù)蒯t(yī)?？ǖ幕颊呖梢栽诰〇|線上購(gòu)買處方藥。2019年10月，阿里健康也與浙江衢州市醫(yī)保局共建了慢病處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)試點(diǎn)，推行診療、處方在線流轉(zhuǎn)、醫(yī)保在線支付、藥品配送到家等服務(wù)。
“在線醫(yī)保支付的推進(jìn)對(duì)行業(yè)發(fā)展利好，會(huì)進(jìn)一步推動(dòng)行業(yè)快速發(fā)展。”平安好醫(yī)生相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“不過(guò)，目前平臺(tái)在接入醫(yī)保方面沒(méi)有更多的消息披露。”阿里健康方面也表示，目前線上醫(yī)保除了衢州，其他地方暫時(shí)沒(méi)有相關(guān)業(yè)務(wù)布局。
推廣困難
事實(shí)上，醫(yī)保在線支付或許并沒(méi)有想象中那么簡(jiǎn)單。有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)內(nèi)人士坦言，目前平臺(tái)和各地醫(yī)保對(duì)接仍存在較大難度。“醫(yī)保涉及的部門太多，每個(gè)地區(qū)的政策都不一樣，需要打通各地的醫(yī)保電子系統(tǒng)，溝通協(xié)調(diào)難度都比較大。”
在鄧勇看來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+醫(yī)保結(jié)算將是大勢(shì)所趨，推廣至全國(guó)只是時(shí)間問(wèn)題，但是在現(xiàn)有階段下，這種模式也將面臨多重考驗(yàn)。最重要的一點(diǎn)就是監(jiān)管。
鄧勇表示，線下醫(yī)保欺詐、騙保行為依然較為猖獗，現(xiàn)有的醫(yī)保監(jiān)管力量、手段和執(zhí)法能力尚且很難去應(yīng)對(duì)這些違法行為，一旦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和醫(yī)保全面對(duì)接，面對(duì)面交易將變?yōu)榫€上實(shí)時(shí)交易，這個(gè)過(guò)程中，如何確保醫(yī)保資金的交易安全和真實(shí)性，醫(yī)保部門如何履行好醫(yī)保資金的監(jiān)管職責(zé)，防范線上醫(yī)保報(bào)銷欺詐，都是亟待解決的問(wèn)題。
一些互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)試圖通過(guò)技術(shù)來(lái)解決上述問(wèn)題。據(jù)了解，為防止醫(yī)保資金濫用，阿里健康與支付寶、阿里云共同通過(guò)利用阿里巴巴的人臉識(shí)別、阿里云安全防攻擊系統(tǒng)、醫(yī)保資金流與信息流隔離等技術(shù)手段，確保醫(yī)保基金安全。
對(duì)于開藥量、開藥頻次的把控，阿里健康與衢州人民醫(yī)院、衢化醫(yī)院系統(tǒng)對(duì)接，只有兩家醫(yī)院復(fù)診開方后才能配藥，因此不存在超額和多次開藥情況，且后臺(tái)都會(huì)留存患者問(wèn)醫(yī)記錄。
在確保醫(yī)保資金合規(guī)使用、降低風(fēng)險(xiǎn)方面，叮當(dāng)快藥也采取用戶實(shí)名認(rèn)證及AI、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)，針對(duì)系統(tǒng)采集到的多維度數(shù)據(jù)綜合評(píng)估，精準(zhǔn)判定用戶身份真實(shí)性和用戶與所購(gòu)藥品的匹配性。
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